Ererbt oder erworben? – Frühkindliche psychiatrische Störungen

Einzelfall mit 4.647,72 Euro Retaxierung

Der vorliegende Einzelfall zeigt anschaulich, wie die fachliche Erfahrung einer Kostenmanagerin, die sich in der Kinder- und Jugendpsychiatrie auskennt, bei der Einzelfallprüfung zum Erfolg führt.

12.04.2018

Aufnahme eines 13 Jahre alten Patienten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie eines Universitätsklinikums in Nordrhein-Westfalen

Aufnahmediagnose: F40.1 (soziale Phobien)

27.06.2018

Entlassung des Patienten

Entlassungsdiagnose: F84.0 (frühkindlicher Autismus)

29.06.2018

Rechnung über 36.814,51 Euro

Abgerechnet: PEPP PK01A (Intelligenzstörungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen und andere Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend, mit komplizierender Konstellation)

06.07.2018

Einleitung MDK-Direktprüfung / Gutachtenauftrag mit folgenden Fragen:

  1. Ist die Verweildauer medizinisch begründet? Waren die besonderen Mittel der vollstationären Krankenhausbehandlung durchgehend zwingend erforderlich?
  2. Ist die Entlassungsdiagnose F84.0 (frühkindlicher Autismus) korrekt? Stehen gegebenenfalls affektive Störungen (F40.1) im Vordergrund?

27.11.2018

Eingang MDK-Gutachten mit folgendem Ergebnis:

  1. Die Verweildauer war medizinisch begründet nach intensiver und ausführlicher kinder-und jugendpsychiatrischer Diagnostik.
  2. Die Hauptdiagnose F84.0 (frühkindlicher Autismus) ist aufgrund der Datenlage nicht kodierbar. Manifestierte Verhaltensauffälligkeiten vor dem 3. Lebensjahr werden nicht benannt. Daher muss die Hauptdiagnose in die F84.5 (Asperger-Syndrom) geändert werden.

 

Begründung:

Es gibt klare Abgrenzungsmerkmale zwischen den Diagnosen „Frühkindlicher Autismus“ und „Asperger-Syndrom“. Beim frühkindlichen Autismus treten die Symptome wie Sprachentwicklungsverzögerung, stereotypisches Spielverhalten, Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus oder Ablehnung der Brust (Merkmale nicht abschließend) vor dem 3. Lebensjahr auf. Die Erkrankung ist eine erblich bedingte Mehrfachbehinderung. Beim Asperger-Syndrom hingegen sind die kommunikativen und sprachlichen Fähigkeiten in den ersten drei Lebensjahren unauffällig. Nur die motorische Entwicklung ist hier meistens verzögert. Betroffene weisen deshalb eine auffallende Ungeschicklichkeit auf. Die Schwierigkeiten entstehen oft erst im Kindergarten und in der Schule. Hier haben Asperger-Patientinnen und-Patienten Probleme beim Spielen mit Gleichaltrigen, sie entwickeln kein Interesse an Gleichaltrigen, oder es muss immer nach ihren Regeln laufen.

27.11.2018

Leistungsentscheid und Rückforderung i.H.v. 4.647,72 Euro

Verrechnung         

Keine Reaktion des Krankenhauses auf die Rückforderung, daher Eintrag des Falles zur Verrechnung. Aufgrund fehlender unstrittiger Rechnung ist die Verrechnung allerdings bisher nicht erfolgt.

Fazit

Gerade im psychiatrischen Bereich ist es wichtig, in die Prüfung auch Diagnosen und Kodierungen aus Voraufenthalten einzubeziehen. Im vorliegenden Fall war bei einem früheren Aufenthalt in einer psychia­tri­schen Institutsambulanz die F40.1 (soziale Phobien) kodiert worden. In keinem der Voraufenthalte waren jedoch Symptome eines frühkind­li­chen Autismus dokumentiert. Die Wahrscheinlichkeit des Diagnose­wechsels war somit hoch, deshalb hat die Kostenmanagerin eine MDK-Prüfung eingeleitet.