Erfolgreiche Klage ohne Verhandlung: Einzelfall mit 52.649,97 € Retaxierung

26.10.2016      

Aufnahme einer 64 Jahre alten Versicherten in einer Uniklinik in Nordrhein-Westfalen

 

Aufnahmediagnose: K70.3 - Alkoholische Leberzirrhose

 

Hauptdiagnose: K65.0 - Akute Peritonitis

07.11.2016

Tod der Patientin

25.01.2017

Rechnung des Krankenhauses über 69.386,07 €

 

Abgerechnet: DRG G36A - Intensivmedizinische Komplexbehandlung >1470/1380 Aufwandspunkte bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane

16.02.2017

Vier-Augen-Prüfung, da teurer Leistungsfall, zusätzlich Vorlage des Falls beim casusQuo-Beratungsarzt

16.02.2017

Gutachtenauftrag an MDK

25.07.2017

Eingang MDK-Gutachten mit folgendem Ergebnis:

 

Es muss OPS 8-98f.11 – (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung 185-552 Aufwandspunkte) statt 8-98f.31 – (Aufwendige Intensivmedizinische Komplexbehandlung 1105–1656 Aufwandspunkte) kodiert werden, da nur 505 Aufwandspunkte belegt sind.

 

OPS 8-800.f1 und ZE 147.02 müssen gestrichen werden, da das Transfusionsprotokoll fehlt.

 

OPS 8-812.56 und ZE30.05 müssen gestrichen werden, da der Nachweis fehlt.

 

Somit ist zu kodieren: G40Z - Komplizierende Konstellation mit bestimmtem endoskopischen Eingriff bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane.

25.07.2017

Versand Leistungsentscheid mit Rückforderung i.H.v. 52.649,97 €

 

Das Krankenhaus hat auf den Leistungsentscheid und die Rückforderung nicht reagiert, deshalb hat casusQuo den Fall an den Vertrauensanwalt übergeben.

31.07.2018

Klageschrift vom Rechtsanwalt

20.08.2018

Eingang Klagebestätigung

19.09.2018

Eingang Anerkenntnis der Klinik

31.10.2018

Eingang korrigierte Rechnung vom Krankenhaus

01.11.2018

Rückforderung über 52.649,97 € ans Krankenhaus

23.11.2018

Zahlungseingang i.H.v. 52.649,97 €

Die Klageschrift und der Eingang der Klagebestätigung vom Sozialgericht waren ausreichend,
um das Krankenhaus zum Einlenken zu bewegen. Das Medizincontrolling der Klinik hat die Korrektur
anerkannt, ohne dass es zur Verhandlung kam. Das ist sicher auch ein Zeichen für das hohe Ansehen,
das casusQuo bei Kliniken genießt. Gerade vor dem Hintergrund der momentan die Sozialgerichte
überschwemmenden Klagewelle ist es allerdings traurig zu konstatieren, dass Klagen in manchen
Fällen leider unvermeidbar sind, zumal wenn es – wie in diesem Fall - um relativ hohe Summen geht.