Erfolgreich mit Verstärkung: Einzelfall mit fast 40.000 Euro Retaxierung

Gewusst wann und gewusst wo: Der hier vorgestellte Fall macht deutlich, wie wichtig es manchmal ist, dass die casusQuo-Kostenmanager sich Verstärkung vom MDK holen. In bestimmten Fällen sind Begehung und Akteneinsicht die einzige Möglichkeit, um einen Fall abschließend zu prüfen.

02.01.2017

Aufnahme eines 61jährigen Patienten in einer Universitätsklinik in Nordrhein-Westfalen

 

Hauptdiagnose: C92.00 (akute myeloblastische Leukämie [AML])
Nebendiagnose: T86.06 (chronische Graft-versus-Host-Krankheit, moderat)

08.02.2017

Entlassung des Patienten

06.03.2017

Eingang der Rechnung i.H.v. 58.659,05 €

 

Abgerechnet: DRG A36A (Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 980 / 1104 / 1656 Aufwandspunkte bei bestimmten Krankheiten und Störungen oder intensivmedizinische Komplexbehandlung > 588 / 552 / 552 P. bei Versagen und Abstoßung eines Transplantates hämatopoetischer Zellen), OPS 8-98f.21 (aufwändige Intensivkomplexbehandlung) sowie eine Reihe weiterer Prozeduren

Ausschlaggebend für die Eingruppierung in die DRG A36A ist in diesem Fall in erster Linie die mit der OPS 8-98f.21 kodierte intensivmedizinische Komplexbehandlung.

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teurer Leistungsfall -> Prüfung im 4-Augen-Prinzip:

 

 
  • Prüfung der Intensivkomplexbehandlung auf Einhaltung der umfangreichen Dokumentationspflichten und Regelungen (nur durch Akteneinsicht möglich)
  • Prüfung der Nebendiagnose T86.06, da diese den Fall um mehr als 18.000,00 € aufwertete
 

17.03.2017

Einleitung einer Direktprüfung über den MDK mit Prüfung von Hauptdiagnose, Nebendiagnose und korrekter Kodierung des OPS 8-98f.21

13.09.2017

MDK-Begehung im Krankenhaus

15.09.2017

Eingang MDK-Gutachten, im Konsens mit dem Krankenhaus erstellt.

 

Ergebnis: Die Hauptdiagnose ist in die vom Krankenhaus als Nebendiagnose kodierte T86.06 zu ändern. Weiterhin ist die aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung komplett zu streichen.

Zur Abrechnung kommt jetzt die DRG A61B (Versagen und Abstoßung eines Transplantates hämatopoetischer Zellen, ohne äußerst schwere CC).
Begründung: Eine intensivmedizinische Behandlung innerhalb der Zeitfenster 02.01.-11.01.2017 und 23.01.-08.02.2017 des sich auf einer spezialisierten Einheit befindlichen Patienten lässt sich nicht nachvollziehen. Eine Dokumentation gemäß TISS-28 liegt in dem konkreten Fall nicht vor. Eine ausschließliche Intensivüberwachung ist keine intensivmedizinische Versorgung im Sinne der DKR.

17.10.2017

Rechnungskorrektur seitens des Krankenhauses
korrigierte neue Rechnungssumme: 18.928,02 €

Retaxierung   

39.731,03 €

    Fazit: Intensivmedizinische Komplexbehandlungen möglichst immer vom MDK prüfen lassen!

    Die Höhe der abgerechneten Aufwandspunkte kann zwar evtl. über die übermittelten 301-Daten und die dadurch ersichtliche Fallschwere plausibel nachvollzogen werden. Die tatsächlichen Gegebenheiten bezüglich korrekter Dokumentation der Aufwandspunkte, tatsächlich erbrachter Leistungen und Aufenthalt auf einer zur Abrechnung der Intensivkomplexbehandlung berechtigten Station können jedoch nur durch Akteneinsicht korrekt beurteilt werden.

     

     

     

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