casusQuo Lösungen

komplettes Fall- und Kostenmanagement für Krankenkassen

Der CheQ umfasst

• Kostenübernahmeanträge: Prüfung und Entscheidung
• Erfassung/Verarbeitung der Daten
• Nachfeldsteuerung
• Prüfung und Zahlungsvorbereitung der Krankenhausrechnungen
• Einhaltung und Umsetzung der Deutschen Kodierrichtlinien sowie ICD-10
• Verschlüsselung

Rückwirkende Fallprüfung im stationären Sektor

Die rückwirkende Fallprüfung bedeutet, dass casusQuo die von der Krankenkasse übermittelten Datensätze nachträglich auf die Einhaltung formal-rechtlicher Vorschriften prüft, etwa in Bezug auf

• Einhaltung der Abrechnungsbestimmungen,
• korrekte Verschlüsselung nach Deutschen Kodierrichtlinien (DKR),
• Einhaltung der Landesverträge gemäß § 112 SGB V.

Es erfolgt in diesen Fällen eine dezidierte Fallanalyse nach gewichteten Aufgreifkriterien und Eskalationsstufen.

Rückforderungen bzw. Beanstandungen werden zunächst bis zur 1. Mahnstufe durchgeführt. Für die Kasse entstehen lediglich minimale Fixkosten, da der reCheQ weitgehend aus zusätzlich realisierten Einsparbeträgen finanziert wird. Außerdem erhält die Kasse auf diese Weise ein Benchmark zu internen Ergebnissen und somit eine optimale Schwachstellenanalyse bzw. zusätzliche Hinweise zu künftigen Erlöspotentialen in medizinisch-inhaltlichen Fragen. Es werden verschiedene Möglichkeiten zur weiteren Optimierung im Bereich stationäre Ausgabensteuerung aufgezeigt. Viele Kassen hat dieser „Probelauf“ mit casusQuo schon überzeugt und sie dazu bewogen, uns den gesamten CheQ aller stationären Abrechnungsdaten zu übertragen.

Datenclearing gem. § 106a SGB V

Im Rahmen der Prüfungen entsprechend § 106a SGB V werden in Zusammenarbeit mit der Syntela GmbH Kodierungen und Diagnosen auf Plausibilität überprüft.

Die Plausibilitätsprüfungen erfolgen unter folgenden Gesichtspunkten:

• Fehlen von krankheitsspezifischen Diagnosen,
• Diagnosen sind nicht mit dem Qualitätsmerkmal „G“=gesichert, sondern nur mit „A“=Ausschluss von, „V“=Verdacht auf oder „Z“=Zustand nach angegeben,
• Arzneimitteldaten korrespondieren nicht mit den angegebenen Diagnosen,
• Diagnosen und Arzneimittel sind nicht im gleichen Quartal kodiert und verordnet,
• Ambulante und stationäre Behandlungsdiagnosen korrespondieren nicht.

Durch die Zusammenarbeit mit der Syntela GmbH können neben den Kodierungen aus dem stationären Sektor auch diejenigen aus dem Vertragsarztbereich in den dataCheQ einbezogen werden. So ergibt sich für die Kunden eine umfassende Sicherung der Datenqualität.

Rechnungsprüfung für ambulante Leistungen von Krankenhäusern

Der Bereich der ambulanten Operationen im Krankenhaus nach § 115 b SGB V hat in den vergangenen Jahren einen regelrechten Boom erlebt: ihre Zahl hat sich zwischen 1999 und 2009 versechsfacht!

Auch alle ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen (wie etwa Hochschulambulanzen, psychiatrische Institutsambulanzen, Institutsambulanzen bei Unterversorgung nach § 116 a SGB V u.a.) fallen unter dieses Arbeitsgebiet von casusQuo. Ein Team spezialisierter Mitarbeiter prüft die Rechnungen aus diesem Bereich auf Plausibilität und Einhaltung aller Rechtsvorschriften.

Selbstverständlich ist casusQuo darauf eingestellt, die seit 2012 auch in diesem Bereich verbindlich vorgeschriebene elektronische Fall- und Rechnungsübertragung für seine Kunden abzuwickeln.

Fallprüfung für den Bereich der Psychiatrie

Unser Kompetenzteam „Psychiatrie“ prüft für zahlreiche Krankenkassen die Plausibilität von psychiatrischen Krankenhausrechnungen.

Durch intensive Zusammenarbeit mit Fachärzten für Neurologie und Psychiatrie sowie durch speziell entwickelte Prüftools und –routinen kann casusQuo in diesem Arbeitsschwerpunkt seit Jahren beachtliche Erfolge aufweisen. Sei es die Aufdeckung falscher Diagnosen oder die Beratung von Klinikvertretern in Bezug auf die Verweildauer – casusQuo verfügt inzwischen über intensive und belastbare Kontakte zu diversen psychiatrischen Kliniken. Über diese Kooperationen streben wir eine langfristige Verbesserung der Kodierqualität im psychiatrischen Bereich an.

Rechnungsprüfung für Teilfallzahlen

Sei es eine zeitlich befristete Überlastung der kasseninternen Rechnungsprüfung, seien es spezielle Regionen, IK oder Krankenhäuser: casusQuo übernimmt auch für Teilfallzahlen befristet oder dauerhaft das Fall- und Kostenmanagement im stationären Sektor.