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CheQ - das komplette Fall- und Kostenmanagement für Krankenkassen

Seit 2003 prüfen wir im Auftrag zahlreicher Krankenkassen bundesweit Krankenhausabrechnungen aus dem ambulanten und stationären Bereich. Teams speziell qualifizierter und ständig weitergebildeter Mitarbeiter, eine stets aktualisierte Software mit maßgeschneiderten Prüfroutinen sowie ein Stab externer Beratungsärzte stehen zur Verfügung, medizinische Kompetenz zum Nutzen unserer Mitglieder und Kunden einzusetzen.

Für Krankenkassen bedeutet der Einsatz von casusQuo eine deutlich erhöhte Wirtschaftlichkeit im gesamten Krankenhaussektor. Unsere neuste Software gestattet auch prospektive Simulationen auf der Basis des morbiditätsgesteuerten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) und eröffnet unseren Kunden völlig neue Möglichkeiten der Liquiditätsplanung. Mit derzeit 44 Mitarbeitern bearbeiten wir Krankenhausfälle für Betriebs-, Innungs- und Ersatzkassen. casusQuo entlastet die Krankenkassen auf diese Art spürbar.

Die rückwirkende Fallprüfung bedeutet, dass casusQuo die von der Krankenkasse übermittelten Datensätze nachträglich auf die Einhaltung formal-rechtlicher Vorschriften prüft, etwa in Bezug auf

  • Einhaltung der Abrechnungsbestimmungen,
  • korrekte Verschlüsselung nach Deutschen Kodierrichtlinien (DKR),
  • Einhaltung der Landesverträge gemäß § 112 SGB V.

Es erfolgt in diesen Fällen eine dezidierte Fallanalyse nach gewichteten Aufgreifkriterien und Eskalationsstufen.

Rückforderungen bzw. Beanstandungen werden zunächst bis zur 1. Mahnstufe durchgeführt. Für die Kasse entstehen hieraus lediglich minimale Fixkosten, da der reCheQ weitgehend aus zusätzlich realisierten Einsparbeträgen finanziert wird. Außerdem erhält die Kasse auf diese Weise ein Benchmark zu internen Ergebnissen und somit eine optimale Schwachstellenanalyse bzw. zusätzliche Hinweise zu künftigen Erlöspotentialen in medizinisch-inhaltlichen Fragen. Es werden verschiedene Möglichkeiten zur weiteren Optimierung im Bereich stationäre Ausgabensteuerung aufgezeigt. Viele Kassen hat dieser „Probelauf“ mit casusQuo schon überzeugt und sie dazu bewogen, uns den gesamten CheQ aller stationären Abrechnungsdaten zu übertragen.

Der Bereich der ambulanten Operationen im Krankenhaus nach § 115 b SGB V hat in den vergangenen Jahren einen regelrechten Boom erlebt: ihre Zahl hat sich zwischen 1999 und 2009 versechsfacht!

Auch alle ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen (wie etwa Hochschulambulanzen, psychiatrische Institutsambulanzen, Institutsambulanzen bei Unterversorgung nach § 116 a SGB V u.a.) fallen unter dieses Arbeitsgebiet von casusQuo. Ein Team spezialisierter Mitarbeiter prüft die Rechnungen aus diesem Bereich auf Plausibilität und Einhaltung aller Rechtsvorschriften.
Seit 1. Januar 2011 sind die Ambulanten Kodierrichtlinien in Kraft und gelten auch für diesen Bereich. Sie stellen eine verbindliche Grundlage zur Vereinheitlichung von Diagnosestellungen und zur Verbesserung der allgemeinen Kodierqualität dar. Somit wird die Kodierqualität für ambulante Leistungen im Krankenhaus nun messbar, weil es klare, einheitliche und verbindliche Standards gibt. casusQuo bringt seine jahrelange Erfahrung und hohe medizinische Kompetenz auch hier zum Nutzen der Krankenkassen ein.

Unser Kompetenzteam „Psychiatrie“ prüft seit Jahren für zahlreiche Krankenkassen die Plausibilität von psychiatrischen Krankenhausrechnungen.

Durch intensive Zusammenarbeit mit Fachärzten für Neurologie und Psychiatrie sowie durch speziell entwickelte Prüftools und –routinen kann casusQuo in diesem Arbeitsschwerpunkt seit Jahren beachtliche Erfolge aufweisen. Sei es die Aufdeckung falscher Diagnosen oder die Beratung von Klinikvertretern in Bezug auf die Verweildauer – casusQuo verfügt inzwischen über intensive und belastbare Kontakte zu diversen psychiatrischen Kliniken. Über diese Kooperationen streben wir eine langfristige Verbesserung der Kodierqualität im psychiatrischen Bereich an.

Sei es eine zeitlich befristete Überlastung der kasseninternen Rechnungsprüfung, seien es spezielle Regionen, IK oder Krankenhäuser: casusQuo übernimmt auch für Teilfallzahlen befristet oder dauerhaft das Fall- und Kostenmanagement im stationären Sektor.

Unser neues, alternatives Vergütungsmodell ist in Zeiten knapper Kassen, von Sparzwängen und dem Zwang zur Risikominimierung gerade für diejenigen attraktiv, die die guten Erfahrungen mit casusQuo bisher noch nicht aus eigener Anschauung kennen: eine erfolgsabhängige Vergütung.

Konkret bedeutet das: casusQuo senkt die Fallpauschale für geprüfte Rechnungen auf ein Minimum. Als Honorar erhält casusQuo zusätzlich einen bestimmten Prozentsatz von den durch das Kostenmanagement erzielten Einsparungen. Dies minimiert das Risiko des Auftraggebers, zeigt, dass casusQuo von seiner eigenen Leistungsfähigkeit überzeugt ist, und ist zusätzlicher Ansporn für die casusQuo-Mitarbeiter, können sie doch auf diese Weise direkt zum Unternehmenserfolg beitragen.
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